买保险为求“安心”，但不获理赔的纠纷屡见不鲜。《星岛》比较6间保险公司提供的危疾保险产品，发现各公司对同一疾病的定义皆有差异。以常见的中风为例，部分公司列明排除“因偏头痛引致的脑部症状”，也有公司将“因意外或受伤、感染引起的脑部受损”列为不保事项；同一保险公司新旧产品的危疾定义亦有出入，对旧客户不利。香港保险业联会正研究把“危疾”定义标准化，有业内人士坦言，不少市民投保前未仔细了解受保障范围，期望政府参考“自愿医保计划”制订“自愿危疾保”，让市民通过规范化的产品，获得充分的医疗保障。

▲投保人不获理赔的纠纷时有发生，不少市民在投保前未有仔细了解受保障范围。 

港人近年越加重视健康，对医疗、危疾及人寿保险产品更加关注，惟保险索偿争议时有发生。根据保险投诉局年报（见表一），过去5年，局方每年平均接获344宗投诉，当中近20%涉及“人寿或危疾”保险；去年69宗个案中，54宗与“危疾”有关。

《星岛》比较6间保险公司的危疾产品，各公司涵盖的危疾数量由数十种至超过一百种不等，普遍包括癌症、心脏病及中风3大主要危疾，部分更包早期危疾。不过，同样的疾病在不同公司各有定义。以中风为例，有公司界定为神经功能受损持续最少4周，但不包括“因偏头痛引致的脑部症状”，另一公司规范为病症持续最少6周，并排除“因意外或受伤、能染引起的脑部受损”，以及“通过影像检查发现的无症状中风”。

此外，多间保险公司把心肌病定义为心肌功能受永久性损害，须达美国纽约心脏病学会心脏功能分级的第4级，即“任何程度的身体活动都会感到困难，休息时也会出现充血性心脏衰竭病徵”，其中1间公司更规定损害需持续最少6个月；有公司则相较宽松，只须达第3级，即“显著功能受限制，休息时无症状”也符合定义。

大部分保险计划的网上产品介绍册，只列出受保危疾名称、赔偿额和最多索偿次数，对各项危疾的细节定义则隐藏于保单条款内。实际上，不少保险纠纷与危疾定义有关，有从业员解释，正因各保险公司的定义大不同，“受保人索偿时一间赔、一间不赔，容易认为不赔的公司‘呃钱’。”

条款只保障颈动脉“通波仔”

他举例，市民多以为“通波仔”（血管成形术）属心脏相关手术，但颈动脉栓塞也会“通波仔”，“有公司声称保‘通波仔’，实际只保障于颈动脉进行的，而非心脏，这些条款藏得很深，受保人事后投诉也没用。”

▲过去5年，保险投诉局平均接获344宗投诉，当中近20%涉及人寿或危疾保险。

实际上，即使同一间保险公司，其危疾标准也可能因产品新旧有别。《星岛》比较上述公司产品时发现，有公司有逾10款产品，将以“通波仔”治理的冠状动脉疾病标准定为“2条或以上主要冠状动脉缩窄，狭窄程度最少达60%”，惟近期推出的新产品已放宽至“1条或以上主要冠状动脉缩窄，狭窄程度最少达50%”。

保险公司会定期检视并优化危疾的定义，惟有业界人士指，部分公司只在新产品採用较易达成的新定义，而忽略更新旧有产品，令该些保单的条款滞后，“市民10多年前买的保单，若没有更新条款，等于用多年前的定义来判断现在的疾病，实际并不公平，尤其过去很多条款更有利于保险公司。”

“更新危疾定义”或存误导成分

《星岛》发现，有公司以“更新危疾定义”为主题推行促销活动，鼓励客户额外购买指定的新保险计划，以将原有保单同步“升级”至新定义。10Life联合创办人及首席精算师伦凯恩认为，相关做法存在误导成分，“市民可能在投保原有保单后身体状况有变，但买新产品时保险公司会重新核保，该些变化会被列入已知疾病，不受新保单保障。”

保险业联会正研究将“危疾”的定义标准化，现时仍处于医疗及核保专家进行技术讨论的阶段。保联指，会参考各地市场（包括香港），制订本地市场适用的危疾定义。保诚保险指出，相信有关做法能提供清晰的基准与框架，明确列出被归类的危疾种类，增加投保信心。香港保险专业人员总会主席麦顺邦也说，不少客人事后诟病保险经纪未有挑选最合适的产品，标准化后更易“解画”。

保险业监管局欢迎保联的研究，相信有关措施能提高保单透明度，市民投保时更容易理解保障范围，作出知情决定，减少索偿纷争。据了解，业界普遍预期，有关研究需时完成，因各公司均希望保联採用符合其利益的定义，故须参考医疗界的专业专见。香港保险业联会前主席潘荣辉认为，保联会先从最基本的危疾，如中风、癌症和心脏病入手，参考过去个案，并与保险公司商讨愿意承受的风险，再延伸至其他细节。

▲保联盼危疾定义标准化能提高相关产品的透明度。

难以界定“非致命”癌症

不过，伦凯恩说，即使统一定义，保险公司仍有空间诠释条款，举例部分公司将“非致命癌症”列为不保事项，惟据多位专科医生所言，实际难以界定何谓“非致命”，“标准化后会否仍有各自的解释，以及尚未纳入标准化的疾病条款等，都需要保监局加强监管。”

按业界人士说法，尽早落实定义标准化，有助市民及早得到保障，下一步期望政府推出“自愿危疾保计划”，为危疾保险设立“底线”。参考“自愿医保计划”的模式，所有产品须获医务卫生局认可，不含储蓄成分，并设有最低保障范围及赔偿金额。其中“标准计划”的条款和保障划一，为市民提供基本保障；“灵活计划”则由各公司按市场需求设计，除了必须包括的基本保障，还可附加其他保障。

保泰（Bowtie）保险产品业务总监曾梓铭指出，储蓄型保险的最大陷阱，在于投保人购买的保额往往不足，“一般建议投保等同3年收入的危疾保额，因不幸患上危疾需无薪休养，保单的赔偿金能提供财务支援。”他坦言，购买上述保额的储蓄型危疾保险是“天价”，不少人因而将货就价，投保较低保额，“自愿危疾保有望填补相关保障缺口，若能扣税，相信会更吸引市民。”

医务卫生局指，政府须考虑危疾保险能否达致自愿医保的政策目标，目前市场上的危疾保险一般提供不限用途的一笔过现金赔偿，未必用于住院治疗，亦不一定能减轻公营医疗系统的压力。局方指，会于自愿医保市场发展成熟后，进一步检视计划的未来路向，并会继续留意危疾保险及其他与医疗保险相关的产品发展。

内地英国新加坡领先一步 定期更新承保范围

内地、英国和新加坡等地，早已制订“危疾”定义的标准化，并定期检讨和更新。

以内地为例，2020年在中国银行保险监督管理委员会指导下，将必保的危疾种类由25种增至28种，并建立“轻症”的分级体系及赔付上限，例如“轻度恶性肿瘤”及“轻度脑中风后遗症”，最多可获危疾保额30%的赔偿。

至于英国，当地危疾保险协会去年扩大了亚尔兹默氏病的承保范围，将原本不保障的“其他类型的痴呆”纳入保障，并将定义从“永久丧失记忆、判断、理解和表达思想的能力”，修改为“具特定严重程度的认知功能逐步恶化”。

新加坡人寿保险协会则界定37种常见危疾的定义，是香港保险公司参考的标准之一。当中条款细緻，如就心脏瓣膜的修补与置换，由2014年的“心脏瓣膜手术”，至2019年的“心脏瓣膜开胸手术”，今年更新为“心脏瓣膜直视手术”，排除了通过内视镜、微创或导管手术进行的手术和操作。

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