医管局发布最新“医疗风险警示事件及重要风险事件”周年报告，披露在2023年10月至2024年9月间，一共通报29宗“医疗风险警示”（SE）事件，按年增加近53%，见近5年新高；“重要风险”（SUE）事件则升至80宗，当中74宗涉药物错误、6宗属错误识别病人身份或资料。

▲医管局于2023年10月至2024年9月间，一共通报29宗“医疗风险警示”（SE）事件。资料图片

最新报告提及在2023年10月1日至2024年9月30日期间，公院通报了29宗SE事件，较对上一年的19宗急升，意味公院病人事故发生率，达每百万人便出现1.3宗，较上一年度的0.9宗急增，但仍属过去10年的第四低水平。

报告指，SE事件中高达九成、即26例发生在有提供24小时急症室服务的综合医院。出事最多的属“手术或介入性手术后残留器械或其他材料”，占13例，当中8宗与器材破损有关、3宗与点算器械或物料数量出错引起、2宗则与交接无效导致。

“在错误患者或身体部位进行手术介入程序”属第二多，有9例均在错误身体部位进行程序，个案数字按年急升8例；当中最多个案发生在手术室或介入治疗室，占6例。排第三位则属“其他导致永久性功能丧生或死亡的不良事件”，占4例。报告续指，29宗SE中有3宗涉死亡个案，包括2宗住院患者自杀个案，即每10万名住院病患自杀率仅0.1宗，属近3年最低水平；剩下一宗涉分娩相关的产妇死亡事件。

报告认为，造成SE事件出现常见六大因素为：“沟通、知识及技能”、“工作环境及时间安排”、“病患因素”、“设备”、“政策及程序”，以及“安全机制”。

同期SUE事件亦由78宗增至80宗，当中约20宗造成中等后果。报告指，SUE事件中逾九成涉及药物错误，当中最多涉及抗凝血剂，达15例；强心剂占10例；已知药物过敏占9例，当中3宗涉及眼药水，2宗涉及青霉素；另涉胰岛素个案亦占9例。

陈凯欣：要培育医护“问多两句”文化减出错

立法会卫生事务委员会委员陈凯欣指，SE及SUE个案同步上升极不理想，尤其医管局在财赤下仍获政府拨款1,002亿元，更应从根源阻截问题发生。她指，留意到近年不少医疗事故由沟通问题导致，如近日明爱医院“喂错餐”事件便是一个范例，“你说与人手无关，是无乜可能，除通过科技手段减少工作量，医管局亦要培育医护‘讲多两句、问多两句’的文化，以减少出错”。

陈凯欣续指，目前SE及SUE呈报对重大个案会有清楚描述，但对于常见个案的总结较笼统，“如说遗留手术材料有多少宗，但少有强调是近年新高；且未必对每宗个案作‘案件重组’，如是否在中英夹杂的沟通中出现传译错误等，同一样的沟通问题已导致多少事故等，也需要有更透明化的总结”。她又建议，医管局可在病房当眼处或仪器上贴出“温馨提示”，如“记住点清绵花量”、“病人是否要吃特别餐”等，令医护一看便会自我提醒。

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